Главная Запись на прием Запись на консультацию/обследование в Диагностический центр Запись на консультацию/обследование в Диагностический центр Уважаемые пациенты! Используйте форму ниже для того, чтобы записаться на прием в Диагностический центр. В поле "Обследование/консультация" укажите врача или исследование, которое вам необходимо пройти (можно перечислить несколько, через запятую). На исследования в лабораторию записываться не нужно! Записываться нужно только на бесплатное обследование/консультацию! Запись на приём Уважаемые пациенты! Просим вас внимательно заполнять поля формы. Все поля обязательны для заполнения. Ф.И.О. полностью Введите ваши Ф.И.О. Пол мужской женский Выберите пол Дата рождения (д.м.г) -- Введите дату рождения Домашний адрес Введите домашний адрес Контактный телефон Введите номер контактного телефона Ваш E-mail Введите E-mailВведен некорректный E-mail Внимание! Если на прием необходимо записать ребенка и у него еще нет собственного паспорта, то в 2 полях ниже (серия паспорта и номер паспорта) впишите номер свидетельства о рождении ребенка. Серия паспорта Введите серию паспорта (свид. о рождении) Номер паспорта Введите номер паспорта (свид. о рождении) Поликлиника прикрепления Введите поликлинику прикрепления Страховая компания Введите название страховой компании Серия и номер полиса Введите серию и номер полиса Просьба указывать конкретную консультацию или обследование, которое вам нужно пройти (например: "консультация невролога" или "УЗИ почек" и т.п.) Можно перечислить сразу несколько, через запятую. Обследование/консультация Введите наименование обследования/консультации Номер направления Введите номер направления Пожалуйста, посмотрите образец направления на обследование/консультацию в ГБУЗ КО КККДЦ здесь. Место работы Введите место работы Социальное положение Работающий Служащий Дети до 15 лет Пенсионер Неработающий Инвалид Студент Призывник Аспирант Блокадник Ленинграда Вдова героя РФ Вдова героя соцтруда Вдова героя СССР Вдова ИВОВ Вдова кавалера орденов Славы Вдова УВОВ Ветеран ВОВ (ст. 14 закона о ветеранах) Ветеран ВОВ (ст. 17 закона о ветеранах) Ветеран ВОВ (ст. 20 закона о ветеранах) Ветеран военной службы Ветеран труда Воин-афганец Герой РФ Герой соцтруда Герой СССР Дети инвалиды до 18 лет Заслуженный железнодорожник Заслуженный учитель школ РФ Инвалид ВОВ Инвалид воин-афганец Инвалид детства Инвалид по заболеванию Инвалид Российской Армии Инвалид Чеченской войны Лекарственнозависимый Малообеспеченные Мать-одиночка Пенсионер-железнодорожник Подвергшиеся радиации - ПОР Подросток Полный кавалер ордена Славы Почетный ветеран ЗСЖД Почетный донор Кемеровской обл. Почетный железнодорожник Работающий подросток Работник ПО МАЯК Репрессированные Родственник погибшего при исполнении Родственник умершего ИВОВ Родственник умершего УВОВ Семипалатинец Труженик тыла Узник концлагеря Участник ВОВ Участник войны в Югославии Участник войны в Абхазии Участник войны в Дагестане Участник войны в Египте Участник войны в Ингушетии Участник войны в Карабахе Участник войны в Северной Осетии Участник войны в Таджикистане Участник Чеченской войны Учащийся ГПТУ Учащийся техникума Чернобылец - выехавший из зоны АЭС Чернобылец - дети чернобыльцев Чернобылец Член семьи погибшего военнослужащего Школьник ДаПодтвердите согласие о передаче личных данных Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку