Запись на консультацию/обследование в Диагностический центр

Уважаемые пациенты! Используйте форму ниже для того, чтобы записаться на прием в Диагностический центр. В поле "Обследование/консультация" укажите врача или исследование, которое вам необходимо пройти (можно перечислить несколько, через запятую). На исследования в лабораторию записываться не нужно!

Записываться нужно только на бесплатное обследование/консультацию!

Запись на приём

Уважаемые пациенты! Просим вас внимательно заполнять поля формы. Все поля обязательны для заполнения.

Ф.И.О. полностью

Введите ваши Ф.И.О.

Пол

мужской женский

Выберите пол

Дата рождения (д.м.г)

Введите дату рождения

Домашний адрес

Введите домашний адрес

Контактный телефон

Введите номер контактного телефона

Ваш E-mail

Введите E-mail

Введен некорректный E-mail

Внимание! Если на прием необходимо записать ребенка и у него еще нет собственного паспорта, то в 2 полях ниже (серия паспорта и номер паспорта) впишите номер свидетельства о рождении ребенка.

Серия паспорта

Введите серию паспорта (свид. о рождении)

Номер паспорта

Введите номер паспорта (свид. о рождении)

Поликлиника прикрепления

Введите поликлинику прикрепления

Страховая компания

Введите название страховой компании

Серия и номер полиса

Введите серию и номер полиса

Просьба указывать конкретную консультацию или обследование, которое вам нужно пройти (например: "консультация невролога" или "УЗИ почек" и т.п.) Можно перечислить сразу несколько, через запятую.

Обследование/консультация

Введите наименование обследования/консультации

Номер направления

Введите номер направления

Пожалуйста, посмотрите образец направления на обследование/консультацию в ГБУЗ КО КККДЦ здесь.

Место работы

Введите место работы

Социальное положение

Да

Подтвердите согласие о передаче личных данных

Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку